Manejo de ARIA

Manejo de anormalidades de imagem relacionadas à amiloide

As recomendações para interrupções da dose em paciente com alterações de imagem relacionadas com a amiloide - edema (ARIA-E) e alterações de imagem relacionadas com a amiloide - depósito de hemossiderina (ARIA-H) são fornecidas na Tabela 1.

O Apêndice mostra a gravidade das anormalidades de imagem relacionadas à amiloide (ARIA) classificadas por critérios radiológicos.

Tabela 1. Recomendações de dosagem para pacientes com ARIA-E e ARIA-H¹

Sintoma clínico	Gravidade do ARIA-E e do ARIA-H na RM (Tabela 4)
	Leve	Moderado	Grave
Assintomático	Considere suspender a dosagem	Suspenda a dosagema	Suspenda a dosagema
Sintomático	Suspenda a dosagema	Suspenda a dosagema	Suspenda a dosagema

Abreviaturas: ARIA-E = anormalidades de imagem relacionadas à amiloide - edema observado na ressonância magnética como edema cerebral vasogênico ou derrames sulcais; ARIA-H = anormalidades de imagem relacionadas à amiloide - deposição de hemossiderina (inclui micro-hemorragia e siderose superficial); RM = ressonância magnética.

^a Suspender até que a ressonância magnética demonstre resolução radiológica (ARIA-E) ou estabilização (ARIA-H) e os sintomas, se presentes, desapareçam; considere uma ressonância magnética de acompanhamento para avaliar a resolução (ARIA-E) ou estabilização (ARIA-H) 2 a 4 meses após a identificação inicial. A retomada da dose ou a descontinuação devem ser guiadas pelo julgamento clínico. Recomenda-se a avaliação dos fatores de risco novamente antes de reiniciar o tratamento. O tratamento de suporte, incluindo corticosteroides, pode ser considerado em caso de ARIA-E.

A experiência em pacientes que continuaram a administrar donanemabe mesmo com confirmação de ARIA-E é limitada. Dados limitados estão disponíveis para dosagem em pacientes que apresentaram episódios recorrentes de ARIA-E.¹ 

Interrompa o donanemabe em pacientes que desenvolverem micro-hemorragia intracerebral maior que 1 cm de diâmetro.¹

Gerenciamento de medicamentos de ARIA-E em ensaios clínicos

Os estudos duplo-cegos, controlados por placebo, permitiram o uso de corticosteroides orais ou intravenosos para o tratamento de ARIA-E (Tabela 2).^2,3 Para sintomas leves, o participante pôde ser observado até a resolução das anormalidades. Para sintomas moderados, considerou-se o uso de corticosteroides orais ou intravenosos. No caso de sintomas graves associados ao ARIA-E, os investigadores puderam hospitalizar o participante para observação cuidadosa e considerar o uso de esteroides intravenosos. As decisões finais de manejo clínico ficaram a critério do investigador.⁴

Tabela 2. Orientações sobre o uso de corticosteroide para manejo clínico de ARIA-E em estudos controlados por placebo.⁴

Via de administração	Dexametasona	Metilprednisolona
IV	Dose de ataque de 10 mg, depois 4 mg a cada 6 horas	1000 mg IV por dia
Oral	4 mg × 2 (8 mg) primeira dose, depois 4 mg a cada 8 horas, diminuir ao longo da semana	24-48 mg no primeiro dia, depois diminuir ao longo da semana. Exemplo: Dia 1 - 24 mg Dia 2 - 20 mg Dia 3 - 16 mg Dia 4 - 12 mg dia 5 - 8 mg dia 6 - 4 mg

Abreviaturas: ARIA-E = anormalidades de imagem relacionadas à amiloide - edema observado na ressonância magnética como edema cerebral vasogênico ou derrames sulcais; IV = intravenosa.

^a A escolha dos corticosteroides foi baseada em alta ação anti-inflamatória e sem ação mineralocorticoide.

Uma análise dos casos de ARIA foi conduzida usando dados das partes controladas por placebo dos estudos de fase 2 TRAILBLAZER-ALZ e fase 3 TRAILBLAZER-ALZ 2, e um adendo aberto ao estudo TRAILBLAZER-ALZ 2. Nesta análise, 240 eventos de ARIA-E foram relatados em participantes que receberam donanemabe nos ensaios controlados por placebo e 207 no adendo aberto.⁴

Nesta análise, 42 participantes tratados com donanemabe receberam terapia de suporte para ARIA-E; desses, 31 receberam corticosteroides (Tabela 3). A duração média do tratamento com corticosteroides foi de 17 dias.⁴

Tabela 3. Resumo do uso de corticosteroides em participantes com ARIA-E⁴

Via de administração	Dexametasona	Metilprednisolona	Prednisona
Intravenoso, n	7	4	0
Oral, n	7	8	5

Abreviaturas: ARIA-E = anormalidades de imagem relacionadas à amiloide - edema observado na ressonância magnética como edema cerebral vasogênico ou derrames sulcais.

Os corticosteróides foram mais frequentemente prescritos para participantes com ARIA-E grave. Os participantes tratados com donanemabe que receberam prescrição de corticosteróides incluíram:

• 25,9% com ARIA-E grave

• 3,6% com ARIA-E moderado e

• 1.0% com ARIA-E leve.⁴

Data da última revisão: 22-julho-2025

Referências

1. Data on file, Eli Lilly and Company and/or one of its subsidiaries.

2. Sims JR, Zimmer JA, Evans CD, et al; TRAILBLAZER-ALZ 2 Investigators. Donanemab in early symptomatic Alzheimer disease: the TRAILBLAZER-ALZ 2 randomized clinical trial. JAMA. 2023;330(6):512-527. https://doi.org/10.1001/jama.2023.13239

3. Mintun MA, Lo AC, Evans CD, et al. Donanemab in early Alzheimer’s disease. N Engl J Med. 2021;384(18):1691-1704. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2100708

4. Zimmer JA, Ardayfio P, Wang H, et al. Amyloid-related imaging abnormalities with donanemab in early symptomatic Alzheimer disease: secondary analysis of the TRAILBLAZER-ALZ and ALZ 2 randomized clinical trials. JAMA Neurol. Published online March 10, 2025. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2025.0065

5. Cogswell PM, Andrews TJ, Barakos JA, et al; ASNR Alzheimer’s, ARIA, and Dementia Study Group. Alzheimer's disease anti-amyloid immunotherapies: imaging recommendations and practice considerations for ARIA monitoring. AJNR Am J Neuroradiol. 2025;46(1):24-32. https://doi.org/10.3174/ajnr.A8469

Apêndice

A gravidade radiológica da ARIA associada ao donanemabe foi classificada pelos critérios apresentados na Tabela 4.

Tabela 4. Critérios de classificação de ARIA por ressonância magnética ⁵

Tipo ARIA	Gravidade radiográfica
	Leve	Moderado	Grave
ARIA-E	Hiperintensidade FLAIR confinada à substância branca do sulco e/ou córtex/subcórtex em 1 local <5 cm.	Hiperintensidade FLAIR 5 a 10 cm em uma única dimensão maior, ou mais de 1 local de acometimento, cada um medindo <10 cm.	Hiperintensidade FLAIR >10 cm com edema giral associado e apagamento sulcal. Um ou mais locais de envolvimento separados/independentes podem ser observados.
Micro-hemorragia ARIA-Ha	≤4 novas micro-hemorragias incidentes	5 a 9 novas micro-hemorragias incidentes	≥10 novas micro-hemorragias incidentes
ARIA-H siderose superficiala	1 nova área focalb de siderose superficial	2 novas áreas focais de siderose superficial	>2 novas áreas focais de siderose superficial

Abreviaturas: ARIA = anormalidades de imagem relacionadas à amiloide; ARIA-E = anormalidades de imagem relacionadas à amiloide - edema observado na ressonância magnética como edema cerebral vasogênico ou derrames sulcais; ARIA-H = anormalidades de imagem relacionadas à amiloide - deposição de hemossiderina que inclui micro-hemorragia e siderose superficial; FLAIR = recuperação da inversão de atenuação de fluidos.

^a Depósitos de hemossiderina (micro-hemorragia e siderose superficial) são observados na sequência eco com gradiente T2* na ressonância magnética. O escore de gravidade ARIA-H é baseado no número cumulativo de micro-hemorragias emergentes do tratamento e regiões de siderose superficial em comparação com a ressonância magnética basal.

^b Inclui siderose superficial nova ou agravada.