ケサンラ（ドナネマブ）の投与中に脳梗塞が疑われた際、rt- PAは使用できるか？

［解説］

電子添文上、血栓溶解剤（アルテプラーゼ等）は、ドナネマブとの併用によりアミロイド関連画像異常‐脳微小出血・脳表ヘモジデリン沈着症（ARIA-H）又は脳出血が起こる可能性があることから、併用に注意が必要です¹⁾。

また、『静注血栓溶解（rt-PA）療法 適正治療指針 第三版 2023年9月追補』²⁾では、アルツハイマー病に対する抗アミロイド抗体治療薬の投与を受けていた例でrt-PA療法を行った後に脳出血を発症したとの報告があることを背景に、抗アミロイド抗体治療薬投与中の患者に対するrt-PA療法の適応についてはより慎重な検討を求めており、MRI検査でアミロイド関連画像異常（ARIA）の所見を確認することが必要としています。

静注血栓溶解（rt-PA）療法 適正治療指針 第三版 2023年9月追補（抜粋）（日本脳卒中学会）²⁾

3. 治療の適応

（推奨）

追１. アルツハイマー病に対する抗アミロイド抗体治療薬（レカネマブなど）の投与を受けている場合に静注血栓溶解療法を行なったのちに脳出血を発症した報告がある。このような患者に対する静注血栓溶解療法の適応はより慎重な検討が必要である【推奨グレードB、エビデンスレベル低】。

7. 病歴・診察・臨床検査

（推奨）

追2. アルツハイマー病に対する抗アミロイド抗体治療薬（レカネマブなど）の治療を受けているかどうか可能な限り情報を収集する。ただし治療の大幅な遅れに繋がることは避ける必要がある【推奨グレードB、エビデンスレベル低】。

8. 頭部・頚部の画像診断

（推奨）

追3. アルツハイマー病に対する抗アミロイド抗体治療薬（レカネマブなど）の投与を受けている場合は、アミロイド関連画像異常amyloid-related imaging abnormalities（ARIA）with edema（ARIA-E）or with hemorrhage（ARIA-H)を伴うことがあり、静注血栓溶解療法前にはMRI（T2^*強調画像、SWIやFLAIR画像など）で本画像異常がないことを確認する【推奨グレードA、エビデンスレベル高】。

推奨グレードとエビデンスレベル

グレードA	行うよう強く勧められる
グレードB	行うよう勧められる
グレードC1	行うことを考慮してもよいが、十分な科学的根拠がない
グレードC2	科学的根拠がないので、勧められない
グレードD	行わないように勧められる

エビデンスレベル

高	良質な複数無作為化比較試験による一貫したエビデンス、もしくは観察研究等による圧倒的なエビデンスがある。今後の研究により評価が変わる事はまずない。
中	重要な問題点のある（結果に一貫性がない、方法論に欠陥、非直接的である、不精確である）複数無作為化比較試験によるエビデンス、もしくは観察研究等による非常に強いエビデンスがある。もしさらなる研究が実施された場合評価が変わる可能性が高い。
低	観察研究、体系化されていない臨床経験、もしくは重大な欠陥をもつ複数無作為化比較試験によるエビデンス。あらゆる効果の推定値は不確実である。

［引用元］

1. ケサンラ電子添文

2. 日本脳卒中学会 脳卒中医療向上・社会保険委員会 静注血栓溶解療法指針改訂PT：静注血栓溶解（rt-PA）療法 適正治療指針 第三版 2023年9月追補.　2023年9月　https://www.jsts.gr.jp/guidelines/index.html（2025年8月閲覧）

［略語］

ARIA＝アミロイド関連画像異常

ARIA-E＝アミロイド関連画像異常-浮腫/滲出液貯留

ARIA-H＝アミロイド関連画像異常-脳微小出血・脳表ヘモジデリン沈着症

FLAIR＝fluid attenuated inversion recovery

MRI＝核磁気共鳴画像

rt-PA＝遺伝子組み換え組織型プラスミノゲン・アクティベータ

SWI＝磁化率強調画像