［解説］

• アミロイド関連画像異常（ARIA）を疑う症状が発現した場合には、MRI検査を実施してください^1,2)。

• MRI画像上軽度かつ無症候性のARIAが認められた場合には、慎重に臨床評価した上で、ドナネマブの投与継続の可否を検討し、投与継続する場合、特に注意深く経過観察してください^1,2)。

• MRI画像上中等度かつ無症候性のARIAが認められた場合には、ドナネマブの投与を中断してください^1,2)。

• MRI画像上重度又は症候性のARIAが認められた場合には、ドナネマブの投与を中断又は中止してください^1,2)。

• ARIAの症状が消失し、かつMRI検査でのアミロイド関連画像異常-浮腫/滲出液貯留（ARIA-E）の消失を確認した場合、あるいはMRI検査でのアミロイド関連画像異常-脳微小出血・脳表ヘモジデリン沈着症（ARIA-H）の安定化を確認した場合、投与の再開を検討することができます^1,2),＊1。

＊1 ARIAは再発することがあるため、投与を再開した場合は、注意深く患者の状態を観察するとともに、定期的なMRI検査の実施を検討してください。また、ARIAが再発した患者において、本剤の投与を再開した経験は限られています。

• 1cmを超える脳出血^＊2が認められた場合には、本剤の投与を中止してください^1,2)。

＊2 臨床評価に基づき適宜MRI検査を実施してください。

ARIA発現時の対処方法の詳細については、電子添文及び適正使用ガイドをご参照ください^1,2)。

《ARIA-E発現時の対応と発現後のMRIモニタリング》

ARIA-Eが発現した場合には、必要に応じてコルチコステロイド等による支持療法を行ってください^1,2)。

表1）ARIA-E発現時のドナネマブの投与とMRIモニタリング²⁾

画像上の 重症度	臨床症状の有無		MRIモニタリング
	無症候性	症候性
軽度	投与継続可能※1	症状及び画像所見消失まで投与中断※3又は中止	無症候性で投与を継続する場合、ARIA重症化の有無を確認するため、発現から約1～2ヵ月後にMRI検査の実施を考慮する。 無症候性で投与を中断する場合、又は症候性の場合は、中等度、重度のMRIモニタリングに準ずる。
中等度	画像所見消失まで投与中断※2		発現から約2～4ヵ月後にMRI検査を実施する。画像上ARIA-Eの消失が確認されない場合は、追加のMRI検査を実施する。
重度	画像所見消失まで投与中断※2又は中止

※1 慎重に臨床評価した上で、ドナネマブの投与継続の可否を検討し、投与継続する場合、特に注意深く経過観察すること。

※2 MRI検査でのARIA-Eの消失を確認した場合には、投与の再開を検討することができる。

※3 ARIAの症状の消失及びMRI検査でのARIA-Eの消失を確認した場合には、投与の再開を検討することができる。

《ARIA-H及び脳出血発現時の対応と発現後のMRIモニタリング》

ARIA-Hの症状が認められた場合にはARIA-Eも併発していることが多いため、ARIA-E発現時と同様の処置を行ってください^1,2)。

表2）ARIA-H及び脳出血発現時のドナネマブの投与とMRIモニタリング²⁾

画像上の 重症度	臨床症状の有無		MRIモニタリング
	無症候性	症候性
軽度	投与継続可能※1	症状消失及び画像所見安定化まで投与中断※4 又は中止	症候性の場合、発現から約2～4ヵ月後にMRI検査を実施する。画像上ARIA-Hの安定化が確認されない場合は、追加のMRI検査を実施する。
中等度	画像所見安定化※2まで投与中断※3		発現から約2～4ヵ月後にMRI検査を実施する。画像上ARIA-Hの安定化が確認されない場合は、追加のMRI検査を実施する。
重度	画像所見安定化まで投与中断※3又は中止
1cmを 超える 脳出血	投与中止		臨床評価に基づき適宜MRI検査を実施する。

※1 慎重に臨床評価した上で、ドナネマブの投与継続の可否を検討し、投与継続する場合、特に注意深く経過観察すること。

※2 画像検査によるARIA-Hの安定化とは、その後のMRI検査でARIA-Hの大きさ又は数が増加しないこととした。

※3 MRI検査でのARIA-Hの安定化を確認した場合には、投与の再開を検討することができる。

※4 ARIAの症状の消失及びMRI検査でのARIA-Hの安定化を確認した場合には、投与の再開を検討することができる。

なお、国際共同第Ⅲ相試験TRAILBLAZER-ALZ 2（AACI）試験において、ARIA-E、ARIA-Hによる投与中断後に再投与する場合は、原則、投与中断前に予定されていた用量で再開していました。ただし700mgでの漸増投与期間中（4回目の投与前まで）にARIAが発現し、投与を一時的に中断した後の再投与時の用量は、最初の3回の投与後も700mg投与を継続するか、治験担当医師が判断できるとしました²⁾。

電子添文上、用法及び用量として「1回700mgを4週間隔で3回、その後は1回1400mgを4週間隔」にて投与することとなっており、また添付文書の用法及び用量に関する注意として「安全性上の理由等で本剤1400mgに増量できない場合は、漫然と投与を継続しないこと」となっています¹⁾。このことから、実臨床において安全性上の理由等から１回1400mgへの増量を見送り700mg投与とすることは主治医の判断となりますが、一方で最適使用推進ガイドラインでは「安全性上の理由等からドナネマブとして１回1400 mgに増量できない場合は、投与を中止すること」³⁾とされており、将来的に増量は予定するものの 4回目の投与を700mgとした場合の保険償還の可否については、各都道府県の支払基金にお問い合わせいただくようお願いいたします。

［引用元］

1. ケサンラ電子添文

2. ケサンラ適正使用ガイド

3. ケサンラ最適使用推進ガイドライン

［略語］

ARIA＝アミロイド関連画像異常

ARIA-E＝アミロイド関連画像異常-浮腫/滲出液貯留

ARIA-H＝アミロイド関連画像異常-脳微小出血・脳表ヘモジデリン沈着症

MRI＝核磁気共鳴画像