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Para ayudar a Lilly a completar la investigación de esta dificultad, se deben completar las siguientes preguntas dentro de este formulario. Todas las preguntas deben cumplimentarse para poder tener la información completa de su incidencia.

Si ya ha comunicado esta incidencia a Lilly y necesita hacer seguimiento de su caso, por favor comuníquese con Lilly en el teléfono 91 663 5000 y proporcione su número de caso.

Presentación del producto: *

Número de lote: *

El número de lote se encuentra impreso en el recuadro negro de la etiqueta de la pluma KwikPen

Lot Number

¿Qué frase describe mejor su caso? *

No se puede presionar el botón de dosificador
No se puede marcar la dosis de purgado (-) o de dosis (1)

¿Cuántos clics se pueden marcar?

¿El émbolo está ubicado en la línea más corta del KwikPen según se ve en la imagen que se muestra a continuación? *

Plunger

¿Cuántas dosis se ha administrado el paciente con esta pluma? *

(puede ayudar el conocer la fecha en la que el paciente empezó esta pluma para contabilizar el número de dosis)

Si es necesario, ¿da su consentimiento para que le contacten desde Lilly? *

En ocasiones, Lilly puede solicitar la muestra para su evaluación. ¿Podría conservar la pluma un máximo de 30 días (tras el envío del formulario) por si fuera necesario enviarlo a Lilly? *

*Por favor tenga en cuenta que no podremos devolverle aquellos dispositivos enviados a Lilly para investigación

Introduzca sus datos de contacto

Contactar por: *

Solo se repondrá el producto que se haya recogido por Lilly para investigación, si se determina que el caso comunicado está relacionado con la funcionalidad de la pluma.

Al ENVIAR el formulario confirmo que estoy de acuerdo con el tratamiento de mis datos según descrito en la política de privacidad.
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    4.0.0 | Fecha actualización: 04/2025 | MI-LM-ES-1018 | © Eli Lilly and Company 2025

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