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症例の情報

症例

Fさん、77歳。専業主婦（72歳のときにStageⅡBの左乳癌と診断）

家族構成

夫とは死別し、一人暮らし。長女（51歳）、次女（45歳）は、それぞれ結婚し、独立。長女は遠方に、次女は自宅から2時間の場所に住んでいる。

症例提供：国立がん研究センター東病院薬剤部川澄賢司先生

コミュニケーションのポイントは…

1．患者さんの抱える課題

Fさんは、乳癌肝転移再発の治療開始時にCDK4/6阻害薬の副作用による下痢が発現し、服薬を自己判断で中断してしまいました。普段は、次女が付き添いで受診することもありますが、基本的には一人で受診することが多く、ご家族は体調や治療状況の詳細を把握できているわけではありません。また、一人暮らしのため緊急時の対応が遅れてしまうことを患者さん本人やご家族共に不安を感じています。さらに、過去に市販の感冒薬で皮疹や体調不良などが起こった経験から薬剤の副作用には敏感になっており、治療薬の服用に対する不安を抱えています。

Fさんは治療開始時点では、医師および薬剤師からの服薬指導によりCDK4/6阻害薬治療の必要性について理解していましたが、副作用の発現を理由にご家族から治療を強く反対されてしまったことで、本人の治療継続の意欲が低下し、中断に至りました。服薬に対して不安があるような状況下で、ご家族や周囲の意見が強く、患者さん自身が意思決定をすることができず、治療を正しく継続できませんでした。

課題を見極めるポイント

患者さんが一人で来局されたときと、ご家族と一緒に来局されたときで、話している内容や態度が違うことはありませんか？（患者さんとご家族の関係性や生活状況などから判断）
ご家族からのお話ばかりで、患者さん本人の意見が聞けないことはありませんか？また、ご家族の治療に対する認識が間違っていることはありませんか？
患者さん本人の意思が治療に対してどの程度主導権を持っていますか？

患者さんとご家族が一緒に来局される場合は、患者さん本人の意見があまり聞けない、治療に対してどのように考えているのかが分からないことがあります。患者さんとご家族が同居しておらず、頻繁に直接的なコミュニケーションが取れない場合、ご家族は症状の悪化や副作用の発現などの一時的な状況しか把握できないため、治療に対する間違った認識を持ってしまう可能性があり、注意が必要です。

課題の解決をうながすコミュニケーション

治療を開始する際には、症状の悪化および副作用発現時の対処方法や支持療法、生活上の注意点などの指導をしっかりと行いましょう。
治療についてご家族にも正しく認識いただくためには、患者さん本人だけでなくご家族などを連れてきてもらい、同様の指導を行うことも有効な手段の一つです。患者さん本人だけでは対処できないようなことも起きる可能性があるため、ご家族にも指導を行うことで、より適切な対応ができるようになるでしょう。
普段ご家族と一緒に来局される患者さんが一人で来局された際には、ご家族との関係性が分かるような話を振ってみたり、患者さん自身の意思や考えていることを聞き出したりしましょう。

2．薬剤師だからできること

今回のケースでは、しっかりと支持療法を継続していれば副作用をマネジメントでき、治療を継続できる可能性がありました。ご家族も含めて副作用への適切な対応方法を理解していただくために、継続した患者指導を実施して、副作用に対応できるようにしましょう。

保険調剤薬局の薬剤師の強みは、副作用が出やすい時期を考慮した上で、電話でのフォローアップにより副作用の対応や支持療法薬の適切な使用方法について改めて指導・確認することができるという点です。その際は、まず患者さん本人がどう感じているのか、どう思っているのかを確認してから、ご家族の意向を確認しましょう。

薬剤師の立場から対応を提案する

進行や再発、転移時は、がんに対する治療自体を頑張らせ過ぎないのも手段の一つです。副作用による不安や辛い状況が続くことを避けるため、「減量や休薬について医師と相談してもいい」というスタンスでお話ししてもよいでしょう。
患者さん本人が大丈夫と考えていてもご家族は重く受け止めているケースや、逆のケースもあります。治療開始時には、可能な限りご家族にも同席してもらい、適切な副作用の対応方法や緊急時の連絡方法について患者さん本人とご家族の認識を統一できるような薬剤指導を実施しましょう。

病院の医療チームと情報を共有する

新しく処方された薬がある場合、患者さんは副作用に対して不安を抱えていることがあります。副作用の好発時期に、副作用の発現状況や対応状況について電話によるフォローアップなどで確認し、病院薬剤部への共有が必要と感じるものがあればトレーシングレポートを通じて処方施設と共有していきましょう。
フォローアップ時には支持療法が適切に行われているかを確認しましょう。使い方が不十分であれば正しい使い方を指導し、翌日にもう一度電話で正しく使えているかを確認することも有効です。

精神腫瘍医（サイコオンコロジスト）からのアドバイス

患者さんとご家族との関係は非常に多様です。支えることに熱心なご家族であったとしても、ご家族の不安が前面に出てしまい、本人の希望よりもご家族の意向が強調されてしまうこともあれば、ご家族が本人のことを思うがゆえに、本人に本心を尋ねることができないこともあります。本人・ご家族と一緒に話す場合には、患者さんはどう思うのか、それに対してご家族はどう思っているのかを意識的に分けて聞くと、両者の関係性は見えやすくなるかもしれません。

今回のケースのように、患者さんが一人で暮らしている場合では、ご家族が本人の生活状況のすべてを把握することは難しいことも多いです。そのなかで、本人の一時的な様子であったり、ちょっとした発言をとらえて、回答したり助言をしていることもあります。お互いがお互いを思うあまり、「言いたいけれども言えない」ことも起こりがちです。本人がご家族のことをどのようにとらえているのか、確認することで、本人とご家族との間を橋渡しすることもできます。本人が安心して話したり、尋ねたりできる関係は、安全に治療を進める上で欠かせない環境整備の一環です。

国立がん研究センター東病院精神腫瘍科先端医療開発センター/精神腫瘍学開発分野小川朝生先生

※本コンテンツは乳がん患者さんとの円滑なコミュニケーションを行うためのヒントを提供するもので、特定の製品や治療法を推奨する意図はありません。

治療法および各薬剤に関しては乳癌診療ガイドライン、各薬剤の添付文書をご参照ください。